S: Paciente femenina de 34 años que se presenta a la consulta con estudios que le habían sido solicitados en una consulta previa por otro médico, pero comenta haber cambiado de doctor dado que no le gustó la atención del anterior. La paciente refiere que sufre de sudoraciones nocturnas intensas hace un par de semanas (moja las sábanas y el colchón), que se ven acompañadas de mareos de intensidad variable con dolores en la zona del trapecio y la nuca, a todo esto se le suman molestias abdominales y comenta que algunos días sufre de diarrea, la cual dura un par de días, cesa y luego vuelve a aparecer. También refiere que hace un par de meses que viene perdiendo peso muy rápido y que se encuentra en tratamiento con el servicio de psiquiatría y nutrición para intentar aumentar de peso, pero hasta ahora sin éxito. Actualmente refiere que las sudoraciones cesaron estos últimos días pero que los mareos y las molestias abdominales perduran.
O: La paciente se encontraba en buen estado general, no refería ninguna molestia. TA: 110/70. FC: 80 lpm. Peso: 42 Kg. Examen físico: auscultación cardíaca y pulmonar sin particularidades, abdomen blando depresible con leve molestias a la palpación profunda. Ecografía transvaginal: sin particularidades. Mamografía: Sin particularidades. Hemograma: Sin particularidades.
E: Se piensa en la posibilidad de hipertiroidismo y mala postura como causante de los síntomas.
P: Se solicita un dosaje de hormona tiroidea, se dan pautas de cómo mantener una buena postura al estar sentado para aliviar la tensión en la zona del trapecio.
Las preguntas que me planteé fueron las siguientes. 1) ¿Qué otras causas explicarían los síntomas de esta paciente? ¿Un linfoma podría ser una de esas causas?. 2) ¿No habría sido oportuno pedir un estudio para observar el abdomen?¿Qué estudio se podría pedir?. 3) ¿El hipertiroidismo podría explicar los síntomas de esta paciente?.
Hola Ezequiel te contesto desde lo que se y puedo interpretar pero el caso es interesantisimo.
ResponderEliminarLeyendo tu caso y al leer la edad de la mujer, el sexo y los sintomas principalmente la sudoracion,las molestias abdominales y la perdida de peso lo primero que pense fue en una patologia hipertiroidea mal contralada. Por lo que considero que esta bien pedido ese analisis de TSH.
Con respecto a lo que decis del linfoma podria interpretarse tambien como sintomas B todos estos sintomas que presenta la paciente. Segun lo que estuve investigando en Uptodate los linfomas agresivos pueden manifestarse con fiebre, sudoracion nocturna y perdida de peso en contexto tambien de elevacion de LDH y acido urico. Estas presentaciones agresivas y difusas son compatibles con Linfoma Difuso de celulas B Linfoma T del adulto y precursores de Leucemia Linfoblastica T-B.
La modalidad de imagen preferida para estadificar a los pacientes con Linfoma depende de la afinidad del tumor por la fluorodesoxiglucosa, en casos de ser afin se prefiere el PET y en casos que no se afin al PET se prefiere la Tomografia Computarizada.
Lo que menciona feacientemente es que ante sintomas de organicidad y molestias abdominales, la presencia de ganglios o tejido invasor en visceras que no se evidencia en el examen fisico puede ser observada en una Tomografia Multi Slide. Por lo que no estaria mal pedir una TAC de abdomen ante los sintomas de esta paciente.
Hola! Leyendo el caso de la paciente considere otro diagnóstico diferencial que se presenta con algunos de estos síntomas como ocurre con la tuberculosis. Revisando el uptodate acerca de esta patología plantea como principales síntomas tos y esputo asociados a sudoración nocturna y pérdida de peso aunque considera que no siempre la tos puede estar presente sobre todo las primeras semanas. Los mediadores inflamatorios que son liberados en respuesta a la presencia del bacilo son los responsables de la sudoración nocturna. Pensando en esta posibilidad lo adecuado sería pedir rx de tórax y abdomen . También pediría interconsulta con gastro por los síntomas abdominales que presenta la paciente. Está conducta la realizaría ya habiendo descartado patología tiroidea y tumoral.
ResponderEliminar1) ¿Qué otras causas explicarían los síntomas de esta paciente? ¿Un linfoma podría ser una de esas causas?
ResponderEliminarBueno, en primer lugar, tendríamos que descartar la posibilidad de una patología maligna. Dentro de éstas, un linfoma tipo B sería la causa más probable, si nos guiamos únicamente por los síntomas.
De todas formas, podría plantearse, también, la posibilidad de un TBC. Contra este diagnóstico, nos encontramos que la paciente no presenta síntomas respiratorios y que la auscultación pulmonar es normal. De todas formas, podría ser una TBC miliar. Muy raro, pero ya que pediste diagnósticos diferenciales, añado ese.
Por último, una parasitosis intestinal, que sea la causante de la diarrea y las sudaciones nocturnas, posiblemente una Giardiasis, si nos dejamos llevar por la prevalencia.
De todas formas, creo que lo importante sería priorizar el contexto general de la paciente para acercarnos a un diagnóstico. Basado en eso, la parasitosis y la TBC miliar, son los diagnósticos menos probables. Quedándonos de esta manera, con el hipertiroidismo y el linfoma. Este último párrafo me lleva a responder tu siguiente pregunta.
2) ¿No habría sido oportuno pedir un estudio para observar el abdomen?¿Qué estudio se podría pedir?.
En cuanto a si sería oportuno o no. Creo que eso es muy subjetivo. Si yo fuese el médico de la paciente, probablemente le pediría una TC de tórax-abdomen-pelvis. Es evidente, mis pocos años dentro del ámbito de la salud. Hay estudios, que demuestran que los médicos más jóvenes tienden a pedir más exámenes complementarios que aquellos con más años de experiencia. Tal vez, esté sesgado por mi falta de experiencia.
3) ¿El hipertiroidismo podría explicar los síntomas de esta paciente?.
Por supuesto que sí, puede explicar todos los síntomas. De hecho, esperemos que sea el hipertiroidismo el causante.