Sertralina (Ezequiel)

S: Paciente femenina de 66 años que concurre a la consulta para realizar una entrevista de FOCO dado que refiere un sentimiento de tristeza desde hace 15 o 20 años, que la vuelve muy susceptible a cualquier acontecimiento (la paciente refiere que muchas veces se pone a llorar cuando ve noticias tristes en la televisión). Por este motivo la paciente consume sertralina todos los días por los últimos 15 años, la cual se le recetó cuando consulto a otro centro, pero refiere que ya no siente que le esté ayudando.

O: TA 110/70. FC 85 lpm.

E: Paciente con humor depresivo crónico.

P: Control de la medicación del paciente mediante una interconsulta con psiquiatría y evaluar su evolución mediante entrevistas de FOCO en el consultorio del médico de familia.

Pregunta
¿Es posible que los efectos de la sertralina (o cualquier otro IRSS) se atenúen con su uso sistemático a lo largo de los años?.

Apto físico

S: Mujer de 55 años, tabaquista sin otros antecedentes de relevancia consulta para realizar el certificado de apto físico para el gimnasio (se lo piden obligatoriamente).

O: Examen físico y control de signos vitales normales.

E: Control de salud.

P: Se le indica sacar turno para realizar ecg y examen de laboratorio (requisito para renovar credencial anual en el gimnasio).

Lo que me pregunte con esta paciente fue:

Realizando ecg todos los años (con resultado normal) que posibilidad hay de encontrar una nueva patología? En adulto sin antecedentes cada cuento tiempo esta indicado realizar ecg?

Alergia (Tomas Perez)

S: Paciente de 49 años de edad de sexo femenino proveniente de la ciudad de Colon, Entre Rios, acude a la consulta  de primera vez por referir cuadro alérgico que fue tratado en Colon, hace 3 semanas, donde alternaron diferentes antialergicos y corticoides pero que la respuesta es parcial y no mejora con el paso del tiempo.  En relación a este cuadro refiere erupciones pruriginosas en cara y cuello que ceden parcialmente con la medicación otorgada en su ciudad pero que a los dos o tres dias volvía aparecer, generándole molestia y prurito en dichas zonas. La medicacion que estaba tomando era LORATADINA, dos comprimidos por dia y Dexametasona 0.5 mg una vez por dia.

O: TA: 120/70 FC: 85
Se constatan papulas eritematosas y pruriginosas en cara y region anterior del cuello, menores a 5 mm. Estas papulas son muy pruriginosas y poseen aspecto edematoso compatible con urticaria.
En el resto del cuerpo, no se observan este tipo de lesiones. Sin signos de alergia sobreagregados.
Refiere haber tenido un cuadro de identicas caracteristicas a este hace unos 15 años, pero que nunca pudieron encontrarle el diagnostico y al cabo de dos meses cedio con esta misma medicacion.
Se interroga sobre los alergenos mas frecuentes, pero no se pueden recabar datos de relevancia.

E: Paciente con evidente reacción alérgica en relación al cuadro que refiere y a las lesiones dermatologicas caracteristicas.


P: Se piensa en posible alergeno que desencadene el cuadro.
Se realiza derivacion al alergista.
Se cambia la loratadina por Cetirizina y se continua con el mismo tratamiento con corticoides que si bien presenta respuesta parcial, mejora la sintomologia de la paciente.

Preguntas:
1- ¿ Como arrancamos el tratamiento de este tipo de lesiones alergias en los pacientes? ¿Con que antihistaminico se tratan de inicio?
2- ¿ Ante que signos de alergia derivo al alergista?
3- ¿Que alergenos podrian ser los desencadenantes en esta paciente?

Paciente en riesgo de infección por HIV (Matías Novillo)

S: Paciente masculino de 39 años que acude a control de salud anual. Refiere sentirse ansioso por problemas laborales. Refiere tomar clonazepam para calmar la ansiedad. Dice que toma enalapril para controlar la presión. Al indagarse acerca de sus prácticas sexuales, refiere tener múltiples parejas, siempre relaciones heterosexuales y usa siempre preservativo. De todas formas, se manifiesta inquieto por la posibilidad de contagio de HIV a través del sexo oral, práctica en la que no usa preservativo. Quiere saber con exactitud cuál es el riesgo en porcentaje, de contraer HIV a través de prácticas sexuales orales.

O:
Talla: 1,87 m
Peso: 101 kg
BMI: 28
TA: 150/80

E: Paciente hipertenso mal controlado con enalapril. Inquieto por posibilidad de contagio de HIV.

P: Se decide cambiar enalapril por losarán 50 mg/12hs
Continuar con clonazepam 0,5 mg.
Se solicita serología para HBV; VDRL; HIV y acudir nuevamente a consulta con resultados.
Se le promete al paciente que para la próxima consulta se le dirá cual es el riesgo de contraer HIV en las distintas prácticas sexuales, ya que la doctora no sabe de memoria los porcentajes.

Preguntas:

1. ¿A quién se debe solicitar serología para enfermedades de transmisión sexual?
2. ¿Qué serologías y/o estudios se deben pedir?
3. ¿Cuáles son los porcentajes de contagio HIV en las distintas prácticas sexuales?

SOP y fertilidad

S: Paciente femenina de 32 años. Consulta para realizarse un control de salud. No tiene médico de cabecera.
Estaba preocupada porque la semana pasada le dolía mucho la axila y se sintió unas "pelotitas". No refiere ningún otro síntoma ni haberse lastimado o estar resfriada los días previos, únicamente los ganglios inflamados. Sólo fueron 3 días así y después se le fue solo. No tomó nada para el dolor.
Vive con su marido. Hace un año y medio que está buscando embarazo y no lo consigue. Está en estudio por fertilidad. Es odontóloga

Antecedentes patológicos:
-Hipotiroidea
-Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP)

Medicación habitual:
-Ácido fólico
-Levotiroxina de 75 de lunes a domingo

Antecedentes familiares:
-Madre hipotiroidea y celíaca
-Hermana con ac fosfolipidicos positivos


O: Peso: 69 kg
Talla: 1,68
TA: 120/80
No se detectan adenopatías ni axilares ni supraclaviculares.

E: Control de salud. Adenopatías axilares

P: Se dan pautas de alarma: consultar en el momento que se encuentre con alguna adenopatía.
Se solicitan ac para evaluar enfermedades AI y laboratorio de rutina. Se cita con resultados.

Preguntas que me surgieron de este caso:

La paciente está buscando embarazo pero tiene un SOP. que según lo que dimos en endocrino causa una amenorrea secundaria. Entonces, la causa de su infertilidad no estaría dada por el SOP??
Debería realizar algún tratamiento en particular si quiere quedar embarazada?

Saludos a todos!!

Traumatismo de rodilla

S: Paciente femenina de 68 años que asiste por haber sufrido una caída de su propia altura en la calle generando un traumatismo en ambas manos y rodilla derecha. Tiene antecedente de DBT tratada con metformina y no presenta otro problema de salud.

O: Examen físico normal, auscultación cardiaca y pulmonar s/p, T/A 105-70. Ultimo control de glucemia de 3 meses atrás de 148mg/dl.

E: Traumatismo de ambas muñecas y rodilla derecha.

P: Se le solicita interconsulta con traumatología y se le indica diclofenac + betametasona (blokium cort) por 7 días y cada 12 horas.

Buenas gente, les comento, esta paciente asistió a consultorio con la hija y ayudada con un bastón, al interrogatorio del porque venia ella responde que una semana atrás se cayo en la calle cuando iba a  comprar y se lastimo las muñecas y la rodilla derecha, cuenta que el bastón lo empezó a usar luego de la caída ya que le duele al caminar pero que en realidad no lo necesita. Comenta que no fue a la guardia porque no lo creyó necesario, el medico le realizo el examen físico general dando este normal solo detecto los puntos dolorosos por la caída. Por historia clínica corrobora que es diabética pero que viene bien controlada y tratada con metformina. Le explica que el considera que no necesita realizarse radiografías pero le solicita la interconsulta con el traumatólogo para que el tome la decisión final, le indica medicación para el dolor (blokiun cort) por 7 días 1 comprimido cada 12 horas.

Mis preguntas son: Teniendo en cuenta la edad y la posibilidad que la paciente tenga osteoporosis no tendría que haberle solicitado las radiografías? Y siendo diabética darle corticoide junto al AINES es la decisión mas acorde ya que es hiperglucemiante?

Talasemia e Infertilidad (Gabriel Rondon)

Chicos, les dejo mi duda de la semana pasada (tarde pero seguro). Como no vi muchos pacientes, ya que habían faltado mas de la mitad, no me surgieron muchas dudas y las que surgieron al disponer de tiempo las resolvimos con la doctora. Esta es una duda que nos surgió a ambos en el momento y no tuvimos tiempo de revisar en la bibliografia.

S: Paciente femenina de 35 años de edad. Consulta por control ya que hacia dos años que no venia al consultorio. Al indagar sobre deseo de maternidad ella le refiere que su pareja es estéril debido a que tiene talasemia. 

O: TA 120/80

E: Control de salud

P: Realizar laboratorio y consejería sobre la posibilidad de consultar con otros médicos

Debido a que la paciente se encontraba en edad fértil, la doctora le pregunta sobre su deseo de maternidad. La paciente responde contando que el marido es quien tiene el problema ya que sus espermatozoides no andan bien, según un estudio que le hicieron, y le atribuyó este problema a la talasemia. Además, otra de sus preocupaciones es que, en el caso de poder tener un hijo, el mismo pudiese tener la enfermedad del padre (como había afirmado un médico al que consultó). Al marido le transfundían sangre cada 3 semanas y no quería que su hijo sufriera el mismo problema. 

Durante el relato me surgieron dos dudas: 

1.  ¿ Por que la talasemia produce infertilidad?
2. ¿Cuál es la probabilidad de que el hijo tenga talasemia igual que el padre (si éste no fuera infertil)?

Screening de patologia tiroidea

S:  Paciente femenina de 79 años que se encuentra asintomática y concurre para realizarse un chequeo general. La paciente se encontraba actualmente en tratamiento de una tromboflebitis superficial que había padecido semanas atrás y en el examen físico la pantorrilla continuaba enrojecida.

O: En el examen físico se observa una de sus pantorrillas enrojecida debido a una tromboflebitis superficial por la que la paciente estaba siendo tratada, no se evidencia bocio ni signos de patología tiroidea. Presenta obesidad

E: Control de trombofeblitis

P: Indica análisis para un chequeo general y dosaje de TSH y T4

Preguntas:

>Es correcto sospechar patologia tiroidea solo por la obesidad de la paciente?

>Asintomatico con resultado anormal se debe tratar?

Ausencia de pulso en miembro superior (Ezequiel)

S: Paciente femenina de 21 años que concurre a la consulta por primera vez para control de salud y apto físico para realizar deporte. No tiene antecedentes familiares o personales de relevancia.

O: Talla: 1,65 mts.
     Peso: 72 kg.
     Auscultación cardíaca: normal.

     Auscultación pulmonar: normal.

     Pulso: no se logra palpar el pulso en la arteria radial del brazo izquierdo. Pulso normal en           extremidades inferiores e ingle
    TA: 120/80 en brazo derecho y 110/75 en brazo izquierdo.

E: Sospecha de coartación aórtica.

P: Se pide ecocardiograma junto con electrocardiograma.

Preguntas: ¿Qué patologías podrían causar la ausencia de pulso palpable en uno de los miembros superiores? ¿El ecocardiograma ayudaría si se tratara de una estenosis de la arteria humeral o radial?.

Hipotiroidismo Subclínico (MATIAS NOVILLO)

S: Paciente femenina de 74 años que acude a la consulta para seguimiento de su tratamiento para el hipotiroidismo. Tiene antecedente de haber sido medicada con amiodarona por varios años a causa de una arritmia. Suspendió la medicación hace 5 años. Actualmente medicada con levotiroxina 50 micro gramos. Refiere sentirse muy bien de salud y alegre porque en 3 semanas viaja a Barcelona a visitar a su hija y a su nieta que viven ahí.

O: TA 120/80
     Tirotrofina ultrasensible (0,4 - 4,94): 1,7

E: Paciente eutiroidea medicada con levotiroxina por hipotiroidismo subclínico.

P: Reducir a la mitad la dosis de levotiroxina.

Preguntas

1. ¿Cuáles son los criterios diagnósticos de hipotiroidismo?
2. ¿Cómo se define hipotiroidismo subclínico? ¿A partir de qué valores de laboratorio? ¿Son los mismos valores de referencia que los del hipotiroidismo común?
3. ¿En qué circunstancias se debe medicar a un paciente con hipotiroidismo subclínico?

Infeccion urinaria en paciente monorreno

S: Paciente de sexo femenino de 76 años de edad con antecedente de carcinoma renal de celulas claras con nefrectomia derecha, consulta con su medica de familia por un cuadro de disuria y polaquiuria que habia comenzado 3 dias antes de esta consulta por lo que acudió a la guardia el dia de inicio del cuadro en donde le dieron Trimetropima Sulfametoxazol como tto antibiotico.  En la guardia le dijeron que el tratamiento iba a ser por cinco dias.

O: En la consulta. Paciente asintomática, afebril.
TA: 130/70 mm de Hg
FC: 80 lpm
Tº: 36.5º
Abdomen blando, depresible e indoloro. Sin visceromegalias.  La palpacion del hipogastrio en normal sin dolor y sin signos de distension ni globo vesical.

E: Paciente en dia +3 de tratamiento antibiotico con Bactrim a foco urinario.
La paciente mejoro los sintomas, pero tiene inquietudes acerca de la duracion.

P: Se espera resultado de cultivo y antibiograma para ajustar espectro.
Se prolonga tratamiento antibiótico por una semana.

Preguntas

• Teniendo en cuenta que la paciente es monorrena, ¿ Los antibióticos para infección urinaria son los mismos que para población adulta habitual?
• ¿ La duración y dosis del tratamiento deberia ajustarse teniendo en cuenta esta comorbilidad?

Elevación diafragmática izquierda

S: Paciente de 71 años que consulta con su médica de cabecera porque está preocupada ya que hace 2 semanas tuvo una bronquitis por la que fue a la guardia y le solicitaron una radiografía de tórax en donde se observa una elevación diafragmática izquierda, sin otra particularidad. La paciente refiere que en la guardia la asustaron porque le hablaron de varias enfermedades que podían causar eso (en la consulta no especifica ninguna).
Es una paciente jubilada, que vive con su marido. Es hipertensa medicada con enalapril 10 mg/día y no presenta ningún otro problema de salud.

O: TA: 130/90 Peso: 81,600
Examen respiratorio: buena entrada de aire bilateral, sin ruidos agregados.

E: Hallazgo radiográfico.

P: Se le explica a la paciente que lo más probable es que no tenga ninguna significancia pero que para quedarse tranquila se podría realizar una tomografía de tórax.

Preguntas: ¿Cuáles son los posibles diagnósticos de la elevación diafragmática izquierda? ¿Qué enfermedad podría causar eso? ¿Es necesario estudiar con una tomografía a esta paciente?

Alergia

S: Paciente de 47 años, ya conocida por el médico de familia que viene a la consulta por haber presentado un episodio de alergia/irritación del cuero cabelludo después de haberse teñido hace 3 días. El médico indaga sobre el producto que uso ese día y la técnica para encontrar el posible desencadenante, ella refiere que uso el mismo producto que usa hace 20 años y se la aplico como siempre. Durante el episodio agudo no consulto a una guardia ya que refiere que no le parecía de gravedad lo que le estaba pasando. No tiene otros antecedentes de importancia.

O: Al examen físico se le ve enrojecimiento del cuero cabelludo y en algunos zonas descamación de la piel, no involucra cara ni cuello. Los parámetros vitales fueron normales.

E: Se le explica el concepto de reacción alérgica y posible gravedad del cuadro.

P: Se decide hacer interconsulta con dermatología y especialista en alergia. Se le indica que no vuelva a usar el producto hasta que vea al alergista.

Pregunta: Puede ser que el mismo producto que siempre usa esta vez sea el desencadenante de la reacción alérgica? Se le debería haber indicado un tratamiento tópico en la zona afectada?

Insuficiencia Suprerrenal

Buenas, les comento la paciente que me llamo  la atención. Era una paciente de 81 años de edad oriunda de Italia, hipertensa tratada con enalapril 5mg cada 12 horas, osteosporis diagnosticada 15 años atrás en tratamiento con antecedente de fx de cadera por caída en el 2013. Por indicación del reumatólogo por tener valor de vitamina d bajo 21 ng/ml (deseable mayor a 30 ng/ml), concurrió a interconsulta con endocrinología el cual le pidió dosaje de cortisol plasmático matutino (la paciente no sabe el porque le solicitaron ese estudio), el resultado del mismo fue 1.9 ug/dl ( normal de 5.0 a 25.0) con el cual el endocrinólogo le diagnostico insuficiencia suprarrenal y le indico tratamiento con hidrocortisona 15mg por día indicándole que ante situación de stress duplique la dosis. La paciente concurrió a la consulta manifestando que desde que inicio el tratamiento se siente nerviosa con el sueño alterado y que su presión que hace años la mantiene en valores normales la tiene alta. La doctora le explica que es debido al efecto del corticoide y que ella no puede interferir en el campo del endocrinólogo, pero si controlar el resto de las áreas, le ajusto el enalapril a 10mg a la mañana dejándole los mismos 5mg que venia tomando a la noche y le solicito que haga un control 2 veces por día de la TA y que vuelva a la semana para ver los resultados.

S: Paciente femenino de 81 años que consulta por haber sido diagnosticada con insuficiencia suprarrenal y en tratamiento con hidrocortisona que le eleva la TA.



O: Examen físico normal. TA 160/95, FC 98 x'. Tiene laboratorio con dosaje de cortisol plasmático matutina con valor bajo del rango normal.

E: Se diagnostico insuficiencia suprarrenal.

P: Se le ajusto la medicación antihipertensiva con pautas de alarma y chequeo diario de la misma.




Mis preguntas son:
1) Por que diagnostico el endocrinólogo insuficiencia suprarrenal solo con el hallazgo del cortisol matutino bajo?
2) Sabiendo que la paciente es hipertensa y conociendo los efectos del corticoide en esas dosis, no le debería haber indicado el endocrinólogo interconsulta con su medico de cabecera o cardiólogo para controlar eso?