Apto Físico (Ezequiel)

Hola! les comento el paciente que me tocó ver mientras rotaba por el consultorio de medicina familiar en la sede central del hospital.

S: Paciente masculino de 24 años que asiste a la consulta por primera vez para un control de salud y conseguir un apto físico para poder ir al gimnasio. No refiere antecedentes personales ni familiares de relevancia.

O: TA 120/80,
Auscultación cardíaca: Sin particularidades.
Auscultación pulmonar: Sin particularidades.
FC: 80 lpm.
Peso: 78 kg.
Talla: 1,74 mts.
Antecedentes: no posee antecedentes personales o familiares de relevancia.

E: Control de salud.

P: Se le pide un hemograma, laboratorio de orina, ecocardiograma, ECG y ergometría.


Mis preguntas son las siguientes: ¿son todos estos estudios necesarios para poder dar un apto físico? ¿que estudios se piden normalmente para poder otorgar el apto físico?.

Caso de Lumbalgia.

Hola Compañeros, les comento un caso que vi en el consultorio anterior.

S: Mujer de 87 años de edad, Vive sola. 

-AVD 6/6
Antecedentes patológicos:
-Ex- Tabaquismo 5 cigarrillos día por 10 años. Abandono hace 50 años
-Hipertension arterial
-Marcapasos por aleteo auricular + bradicardia
-Caídas a repetición.

Consulta por lumbalgia de 10 dias de evolucion. Esta tomando paracetamol, sin demasiada mejoria.

Anticoagulada.

No signos ni sintomas de alarma.

O: leve molestia lumbar bilateral a la palpacion.

Fuerza y sensibiladad conservadas.

Lasegue negativo.

E: Lumbalgia.

P: indico paracetamol 1 gr cada 8 hs, calor local y FKT. Control evolutivo.

Tengo dudas con respecto al plan del medico:

Que Fisiokinesioterapia seria la mas indicada para tratar a esta paciente?

Si con el paracetamol no indica mejoría, porque no le habrá dado otro anti inflamatorio, que le resultara mejor?

En estos casos no seria bueno indicar Pregabalina?

Saludos 

Paciente TOMAS

S: Paciente de sexo femenino de 84 años que habia consultado el mes anterior a mi presencia en el consultorio por un control de salud siendo la primera vez que se atendia con la doctora. En el interrogatorio inicial y durante la recopilacion de datos, la cuidadora de la paciente da a entender  que en los ultimos dias la paciente pensaba que todo el mundo la perseguia o que estaba en contra de ellas planteando un cuadro similar a un delirio . En contexto de este cuadro y sumado a queja cognitiva  la doctora le solicito consulta con Evaluacion Funcional del Anciano (EFA) y junto con ello la realizacion de una RMN.

A la consulta, la paciente viene diciendo que es claustrofobica y que no iba a realizar la RMN sumado a un sinfin de preguntas relacionadas a por que tenia que hacerse la RMN y por que tenia que ir a EFA.

O: Paciente asintomatica, estable hemodinamicamente sin particularidades al examen fisico.

TA: 140/70
FC: 78
T°: 36.5

E: Se explican conceptos basicos relacionados a la utilizacion de la EFA y el por que de la RMN. Se realiza interrogatorio mas exhaustivo.

P: -Se realiza orden de RMN abierta
      -Se cita a control en dos meses.

    - Interconsulta con Geriatria  y EFA

Preguntas:

- ¿Que pacientes debo derivar para realizar EFA? ¿Cuales serian las indicaciones?

- La doctora me explico que en EFA, le realizan una RMN apenas ingresan al programa y que por eso de antemano se la solicito a esta paciente. Mas alla de eso, que utilidad tendria la RMN? ¿Que hallazgos buscaria? En paciente asintomatica, que hallazgo me haria tomar conducta activa?

Hipotiroidismo

Hola chicos! Subo el caso de esta semana

S: Paciente de 24 años sin antecedentes de relevancia que consulta con su médica de cabecera para traerle resultados de laboratorio solicitados por su ginecóloga. Refiere sentirse MUY cansada en el último tiempo y que por eso le solicitó a la ginecóloga que le pida análisis de rutina.
Estudia lic en química y refiere sentirse mal y "bajoneada" porque le fue mal en un final y por eso perdió un año de la carrera. Vive con sus padres y está de novia hace un año.

O: TA: 110/70 Peso: 54 kg.
TSH: 16 (previas de 4). Resto del laboratorio sin particularidades.

E: Hipotiroidismo.

P: Se decide empezar a medicar con levotiroxina 50 mcg/día en ayunas. Control en 4 semanas con nuevo laboratorio y ecografía tiroidea.

Preguntas que me surgieron del caso clínico:
1- ¿Con una sola medición de TSH ya es suficiente para hacer el diagnóstico de hipotiroidismo?
2-¿Para qué le solicita la ecografía tiroidea la médica de cabecera? ¿El hipotiroidismo se asocia con nódulos tiroideos?
3-¿Qué dosis de levotiroxina se recomienda para iniciar el tratamiento? ¿Cada cuánto se controla para ajustar la dosis?

Saludos y buena semana para todos!

Hipertensión Arterial (MATIAS NOVILLO)

S: Mujer de 74 años, que acude a primera consulta, porque su anterior médica de cabecera se mudó fuera de Capital y le recomendó que acudiese a este consultorio. Refiere ser una mujer sana, y como único antecedente, ser hipertensa medica con Losartán y Propanolol. Después de tomar la presión, la paciente refiere inmediatamente sentirse nerviosa, por ser la primera consulta y que probablemente eso haga que su presión esté más elevada que lo habitual.

O:
Talla 1,65
Peso 70 kg
BMI 25,7
TA 160/80
Toma Losartán 50 mg cada 12 horas y Propanolol.

E: Paciente hipertensa medicada con Losartán y Propanolol.

P: Se decide mantener mismo esquema antihipertensivo y citar a la paciente dentro de 4 meses para volverla a evaluar.

Frente a este caso, me surgieron las siguientes interrogantes:

1) ¿Cuándo y bajo qué criterios diagnosticamos hipertensión de guardapolvo blanco?
3) ¿Cuáles son los fármacos antihipertensivos de primera línea en pacientes mayores de 60 años de sexo femenino sin antecedentes cardiovasculares?
2) Si la paciente siguiera hipertensa en la próxima consulta, ¿qué esquema terapéutico sería el más apropiado?

Anemia Cronica

Problema: Anemia Crónica

Hola chicos! A continuación les dejo un caso y mis dudas al respecto. La paciente se atendía previamente con otra medica de familia pero decidió cambiar de doctor por algunas diferencias. Su sobrino le recomendó consultar con la Dra. Pace por la confianza que tenia por lo que la consulta de hoy era su primera. Comento haber sido diagnosticada recientemente con hipertensión arterial y haber empezado tratamiento con amlodipina y losartan D. Por este motivo la dra. le solicito hacer interconsulta con el nefrólogo y con el oftalmólogo para evaluar daño de órgano blanco. Durante la consulta salto a la vista en su historia clínica una anemia diagnosticada hace varios años con valores constantes de hemoglobina baja. Tras preguntarle sus antecedentes se planteo como diagnostico etiológico una talasemia, razón por la cual se le indico interconsulta con un hematólogo también. Tanto a la dra. como a mi nos sorprendió el hecho de que esa anemia no haya sido estudiada por la medica que la trataba antes.

S: Paciente femenina de 70 años que no refiere haber tenido ningún síntoma relacionado al síndrome anémico en toda la evolución de la enfermedad. Cuenta ser descendiente de familia española e italiana.
O: Examen físico normal. Historia clínica con varios laboratorios que datan de 2006 que muestran un hematocrito entre 8 y 9.75 g/dL, con VCM entre 50 y 60.
E: Se sospecha anemia del mediterráneo.
P: Se indica a la paciente interconsulta con hematólogo para estudio de la anemia.

Mis preguntas son las siguientes: ¿Una anemia debe ser estudiada a pesar de ser crónica y asintomática? ¿Amerita buscar en una paciente de esta edad la etiología de una anemia de estas características?

Hipertension Arterial

Hola chicos! Acá les dejo la entrada correspondiente a la semana pasada. La de esta semana la subiré en los próximos días.

Paciente de sexo femenino de 69 anios de edad. Tiene como problemas activos actuales hipertension arterial controlada con enalapril, dislipidemia tratada con atorvastatina y ezetimibe (este ultimo recetado por endocrinólogo), obesidad (BMI previo de 33.5) e hipotiroidismo  controlado con levotiroxina. No presenta antecedentes de relevancia y consulta por control de salud y aparición de un síntoma nuevo.

S: Paciente refiere encontrarse bien de salud pero relata la aparición de un temblor del pie izquierdo, grueso, que aparece en reposo, sin relación con algún tipo de situación especifica y que puede detener a voluntad haciendo fuerza con el pie. Ademas, refiere disminución de la vitalidad puesta en evidencia por cansancio al caminar mas de 2 o 3 cuadras y preocupación por no poder mantener una postura erguida durante la actividad, inclinándose hacia adelante al caminar. Cuando se le interroga en profundidad, expresa miedo de tener comienzos de enfermedad de Parkinson. Respecto a la medicación, cuenta que por desicion propia redujo la dosis de enalapril a 5mg cada 24 hs.

O: Examen neurológico en busca de signos tempranos de Parkinson sin particularidades. Peso 85 kg (previo de 83.5). TA 170/110, luego de 5 minutos 165/100.

E: Se descarta diagnostico de Parkinson. Hipertension Arterial mal controlada.

P: Se tranquiliza a la paciente respecto al temblor del pie izquierdo. Se propone agregar un diurético al enalapril para control de la TA pero la paciente se rehúsa terminantemente por miedo al danio renal pese a explicación de la seguridad del fármaco. Se opta por aumentar dosis de enalapril a 10mg a la manana y 5 mg antes de acostarse. Se cita a la paciente para control en 15 días y se le pide eco-cardiograma para valoración de danio de organo blanco

Dudas respecto al caso:
1) El temblor que presentaba la paciente, esta descrito como síntoma no habitual de presentación de la enfermedad de Parkinson? Se le puede atribuir a alguno de sus otros problemas de salud?
2) Cual seria la meta de TA que se buscaría lograr con esta paciente?
3) Que opción farmacológica podría elegirse para acompañar al enalapril como tratamiento de su hipertension arterial si es que la paciente sigue rehusándose a tomar diuréticos?

Paciente de 74 años (MATÍAS NOVILLO)

S: Paciente de 74 años que acude a la consulta, para control de salud. Refiere que se encuentra en óptimas condiciones de salud. Refiere sentirse más alegre después de su reciente viaje a Europa. Cada día se siente más cómodo con su situación de jubilado (se jubiló el año pasado). Buen apetito, duerme bien y sale a caminar todos los días.

O: TA 126/80
     IMC 27
     Antecedente de Pólipo colónico en videocolonoscopía de 2016. Con confirmación de benignidad por biopsia.

E: Paciente en buen estado general de salud, con sobrepeso.

P: Se recomienda ser más cuidadoso con la dieta y aumentar la duración de sus caminatas. Se recomienda que trate de caminar por una hora, al menos 5 días a la semana.
Próxima cita dentro de un año, a la que debe acudir con resultados de nueva videocolonoscopía.


1) ¿A qué edad se debe iniciar el screening para cáncer de colón?
2) ¿Qué método de screening es el más adecuado: sangre oculta en materia fecal o VCC?
3) Ante el hallazgo de un pólipo colónico benigno, ¿cambia la conducta de rastreo?

PACIENTE DE GUILIANA

S: Mujer de 82 años de edad, completamente autovalida, AVD 6/6, hipertensa y dislipemica, habia consultado en el mes de mayo por presentar dolor en ambas pantorillas, edema de ambos MMII 3/6 con leve asimetria de varios dias de evolucion que en las ultimas horas habia agregado disnea leve. Se realiza a pedido del MF un ecodoppler que evidencia TVP subaguda bilateral. Por la disnea se realiza AngioTc que evidenció presencia de TEP de bajo riesgo. Se interconsultó con Hematologia y se comenzó tratamiento anticoagulante con Dabigatran. El dia viernes concurre a consultorio por presentar nuevamente dolor en ambos miembros inferiores a la altura gemelar. Niega nuevo episodio de disnea. 
O: Al examen fisico paciente normotensa, eupneica, FC 80 lpm pulso regular. Se evidencia al EF edema de ambos MMII hasta la rodilla, godet ++, leve asimetria, eritema y calor a predominio de pierna derecha. Presenta dolor la compresión gemelar con mayor dolor en pierna derecha. 
E: Se piensa en la posibilidad de un nuevo evento de TVP en paciente intratratamiento ACO. 
P: Se solicita nuevo doppler y conducta segun resultado.

 Las preguntas que me plantiefueron: 1)Porque se prefierio anticogular con Dabigatran en vez de acenocumarol? 2)Como se controlala dosis con Dabugatran? 3) en caso de complicaciones tiene algun antagonista esteanticoagulante?

PACIENTE DE EZEQUIEL

S: Paciente femenina de 34 años que se presenta a la consulta con estudios que le habían sido solicitados en una consulta previa por otro médico, pero comenta haber cambiado de doctor dado que no le gustó la atención del anterior. La paciente refiere que sufre de sudoraciones nocturnas intensas hace un par de semanas (moja las sábanas y el colchón), que se ven acompañadas de mareos de intensidad variable con dolores en la zona del trapecio y la nuca, a todo esto se le suman molestias abdominales y comenta que algunos días sufre de diarrea, la cual dura un par de días, cesa y luego vuelve a aparecer. También refiere que hace un par de meses que viene perdiendo peso muy rápido y que se encuentra en tratamiento con el servicio de psiquiatría y nutrición para intentar aumentar de peso, pero hasta ahora sin éxito. Actualmente refiere que las sudoraciones cesaron estos últimos días pero que los mareos y las molestias abdominales perduran. 
O: La paciente se encontraba en buen estado general, no refería ninguna molestia. TA: 110/70. FC: 80 lpm. Peso: 42 Kg. Examen físico: auscultación cardíaca y pulmonar sin particularidades, abdomen blando depresible con leve molestias a la palpación profunda. Ecografía transvaginal: sin particularidades. Mamografía: Sin particularidades. Hemograma: Sin particularidades. 
E: Se piensa en la posibilidad de hipertiroidismo y mala postura como causante de los síntomas. 
P: Se solicita un dosaje de hormona tiroidea, se dan pautas de cómo mantener una buena postura al estar sentado para aliviar la tensión en la zona del trapecio. 

Las preguntas que me planteé fueron las siguientes. 1) ¿Qué otras causas explicarían los síntomas de esta paciente? ¿Un linfoma podría ser una de esas causas?. 2) ¿No habría sido oportuno pedir un estudio para observar el abdomen?¿Qué estudio se podría pedir?. 3) ¿El hipertiroidismo podría explicar los síntomas de esta paciente?.

PACIENTE DE SOL

S: Paciente femenina de 76 años, hipertensa tratada con enalapril consulta por herpes Zoster . La paciente cuenta que viene de un viaje reciente a Brasil donde no pudo ponerse malla en los 15 días por presentar lesiones asociadas al herpes en nalgas . La doctora realiza el interrogatorio acerca de estas lesiones ..como surgieron y si están en otras partes del cuerpo y si ella sabe o puede anticipar cuando le están por salir. También pregunta cuántos episodios tuvo durante el año. 

O: TA: 120-70. Se revisan las lesiones en nalgas ..que tienen aspecto de maculas no confluyentes de 3 cm aprox violaceas. 

E: la paciente consulta por lesiones por Herpes. 

P: la Dra deriva a dermatología y prevención de herpes. (Le comenta que puede tomar algo cuando inician los síntomas ..ganciclovir ..valaciclovir) . 

Las preguntas que me surgieron fueron : a partir de qué edad se daba la vacuna del herpes Zoster ? Está la comunidad enterada de que existe está vacuna ? Cuál es su efectividad demostrable ? 

PACIENTE DE JULIETA

S: Paciente femenina de 24 años oriunda de Paraguay, recientemente afiliada al plan de salud. Trabaja como secretaria en una empresa de importación, actualmente en licencia por maternidad. Tiene un bebe de 2 meses, controles durante el embarazo normales, bebe sano que se alimenta exclusivamente a pecho materno. Ella comenta que el motivo por el cual viene a la consulta es para iniciar un método anticonceptivo efectivo y seguro durante la lactancia. También trajo una laboratorio general que le habían solicitado en el servicio de obstetricia con un dosaje de hormona tiroides. Una vez que la paciente se retira del consultorio la medica me comenta que el embarazo previo no fue planificado y estaba muy preocupada que le vuelva a pasar. 

O: Al examen físico tenía TA: 110/80, herida por cesárea casi totalmente cicatrizada con dolor a la palpación profunda. Resto sin particularidades. 

E: Se plantean los posibles métodos anticonceptivos. Los exámenes que trajo eran normales. 

P: Se deriva a consultorio de planificación familiar con la idea de colocación de DIU

 Las preguntas que me surgieron con este caso son: ¿Qué método sería el más recomendado para ella? ¿Una vez que deje de amamantar a su hijo debería cambiar el método?

Bienvenidos

Hola a todos,

Este Blog nos acompañará  durante estas 4 semanas que roten por el servicio de Medicina Familiar como parte de su Internado Anual Rotatorio.

Lo usaremos para presentar situaciones clínicas que vean en los diferentes consultorios de médicos de familia que asistan durante su rotación.

Saludos

Nadia