Hola chicos! Acá les dejo la entrada correspondiente a la semana pasada. La de esta semana la subiré en los próximos días.
Paciente de sexo femenino de 69 anios de edad. Tiene como problemas activos actuales hipertension arterial controlada con enalapril, dislipidemia tratada con atorvastatina y ezetimibe (este ultimo recetado por endocrinólogo), obesidad (BMI previo de 33.5) e hipotiroidismo controlado con levotiroxina. No presenta antecedentes de relevancia y consulta por control de salud y aparición de un síntoma nuevo.
S: Paciente refiere encontrarse bien de salud pero relata la aparición de un temblor del pie izquierdo, grueso, que aparece en reposo, sin relación con algún tipo de situación especifica y que puede detener a voluntad haciendo fuerza con el pie. Ademas, refiere disminución de la vitalidad puesta en evidencia por cansancio al caminar mas de 2 o 3 cuadras y preocupación por no poder mantener una postura erguida durante la actividad, inclinándose hacia adelante al caminar. Cuando se le interroga en profundidad, expresa miedo de tener comienzos de enfermedad de Parkinson. Respecto a la medicación, cuenta que por desicion propia redujo la dosis de enalapril a 5mg cada 24 hs.
O: Examen neurológico en busca de signos tempranos de Parkinson sin particularidades. Peso 85 kg (previo de 83.5). TA 170/110, luego de 5 minutos 165/100.
E: Se descarta diagnostico de Parkinson. Hipertension Arterial mal controlada.
P: Se tranquiliza a la paciente respecto al temblor del pie izquierdo. Se propone agregar un diurético al enalapril para control de la TA pero la paciente se rehúsa terminantemente por miedo al danio renal pese a explicación de la seguridad del fármaco. Se opta por aumentar dosis de enalapril a 10mg a la manana y 5 mg antes de acostarse. Se cita a la paciente para control en 15 días y se le pide eco-cardiograma para valoración de danio de organo blanco
Dudas respecto al caso:
1) El temblor que presentaba la paciente, esta descrito como síntoma no habitual de presentación de la enfermedad de Parkinson? Se le puede atribuir a alguno de sus otros problemas de salud?
2) Cual seria la meta de TA que se buscaría lograr con esta paciente?
3) Que opción farmacológica podría elegirse para acompañar al enalapril como tratamiento de su hipertension arterial si es que la paciente sigue rehusándose a tomar diuréticos?
1) El temblor que presentaba la paciente, esta descrito como síntoma no habitual de presentación de la enfermedad de Parkinson? Se le puede atribuir a alguno de sus otros problemas de salud?
ResponderEliminarEn cuanto al temblor de la paciente, esta descripto que en el inicio de la enfermedad de Parkinson, el temblor es unilateral y, que si bien, su lugar de inicio más frecuente es la mano, también podría iniciar en la pierna.
De hecho, la mitad de los pacientes con Parkinson, refieren sensación interna de temblor, sin que el temblor pueda ser objetivable por un tercero.
Dicho esto, los síntomas de la paciente podrían ser el debut de una Enfermedad de Parkinson.
Bibliografía: https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-of-parkinson-disease?source=search_result&search=parkinson&selectedTitle=1~150#H3
2) Cual seria la meta de TA que se buscaría lograr con esta paciente?
Esta paciente se parece a la población del grupo SPRINT y por lo tanto su meta de TA sistólica es: 125 - 130 mmHg.
Sin embargo, para decir que es similar a esta población, es necesario aplicarle el Score de Framinham, y para ello requiero los valores de HDL y de Colesterol Total. Al no poder calcular su riesgo, opté por añadir otras metas, que se corresponderían con la paciente, si ésta no tuviese un riesgo mayor o igual a 15 %. En este caso, la meta de TA sería: < 140/90.
Bibliografía:
https://www.uptodate.com/contents/what-is-goal-blood-pressure-in-the-treatment-of-hypertension?source=search_result&search=Hipertension&selectedTitle=8~150
https://www.mdcalc.com/framingham-coronary-heart-disease-risk-score
3) Que opción farmacológica podría elegirse para acompañar al enalapril como tratamiento de su hipertension arterial si es que la paciente sigue rehusándose a tomar diuréticos?
Basado en los resultados del estudio ACCOMPLISH, se sugiere la combinación de un IECA con una dihidropiridina de acción prolongada, es decir un bloqueante cálcico (Ej: amlodipina).
Bibliografía:
https://www.uptodate.com/contents/choice-of-drug-therapy-in-primary-essential-hypertension?source=search_result&search=Hipertension%20tratamiento&selectedTitle=1~150#H26