viernes, 1 de septiembre de 2017
Insuficiencia Suprerrenal
Buenas, les comento la paciente que me llamo la atención. Era una paciente de 81 años de edad oriunda de Italia, hipertensa tratada con enalapril 5mg cada 12 horas, osteosporis diagnosticada 15 años atrás en tratamiento con antecedente de fx de cadera por caída en el 2013. Por indicación del reumatólogo por tener valor de vitamina d bajo 21 ng/ml (deseable mayor a 30 ng/ml), concurrió a interconsulta con endocrinología el cual le pidió dosaje de cortisol plasmático matutino (la paciente no sabe el porque le solicitaron ese estudio), el resultado del mismo fue 1.9 ug/dl ( normal de 5.0 a 25.0) con el cual el endocrinólogo le diagnostico insuficiencia suprarrenal y le indico tratamiento con hidrocortisona 15mg por día indicándole que ante situación de stress duplique la dosis. La paciente concurrió a la consulta manifestando que desde que inicio el tratamiento se siente nerviosa con el sueño alterado y que su presión que hace años la mantiene en valores normales la tiene alta. La doctora le explica que es debido al efecto del corticoide y que ella no puede interferir en el campo del endocrinólogo, pero si controlar el resto de las áreas, le ajusto el enalapril a 10mg a la mañana dejándole los mismos 5mg que venia tomando a la noche y le solicito que haga un control 2 veces por día de la TA y que vuelva a la semana para ver los resultados.
S: Paciente femenino de 81 años que consulta por haber sido diagnosticada con insuficiencia suprarrenal y en tratamiento con hidrocortisona que le eleva la TA.
O: Examen físico normal. TA 160/95, FC 98 x'. Tiene laboratorio con dosaje de cortisol plasmático matutina con valor bajo del rango normal.
E: Se diagnostico insuficiencia suprarrenal.
P: Se le ajusto la medicación antihipertensiva con pautas de alarma y chequeo diario de la misma.
Mis preguntas son:
1) Por que diagnostico el endocrinólogo insuficiencia suprarrenal solo con el hallazgo del cortisol matutino bajo?
2) Sabiendo que la paciente es hipertensa y conociendo los efectos del corticoide en esas dosis, no le debería haber indicado el endocrinólogo interconsulta con su medico de cabecera o cardiólogo para controlar eso?
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Para realizar el diagnóstico de insufiencia suprarrenal hay que basarse en demostrar la existencia de producción insuficiente de cortisol ante una sospecha clínica. Cuando se confirma
ResponderEliminareste hallazgo habría que localizar a qué nivel se encuentra el defecto para determinar si la insuficiencia suprarrenal es primaria o secundaria a un fallo hipotalamohipofisario.
Posteriormente, se debe intentar conocer la etiología del trastorno.
En los casos en los que se objetivan unos niveles de cortisol francamente disminuidos, el diagnóstico está confirmado. Si además obtenemos una determinación de ACTH por debajo de la normalidad, estamos ante una insuficiencia secundaria o terciaria, y si por el contrario la determinación de ACTH es superior a la normalidad se trataría de una insuficiencia primaria.
Por lo que estuve leyendo, si el cortisol matinal es menor a 3 ug/ml, ya se establece el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal. Esta paciente tenía 1.9 ug/ml, por lo que es diagnóstico es correcto.
El endocrinólogo debería tener en cuenta los efectos adversos del trataimento con corticoides en cada paciente en particular y considerando que esta paciente ya tenía diagnóstico de HTA, debería haber ajustado la dosis del antihipertensivo o que el cardiólogo o su médico de cabecera lo ajusten.