S: Mujer de 82 años de edad, completamente autovalida, AVD 6/6, hipertensa y dislipemica, habia consultado en el mes de mayo por presentar dolor en ambas pantorillas, edema de ambos MMII 3/6 con leve asimetria de varios dias de evolucion que en las ultimas horas habia agregado disnea leve. Se realiza a pedido del MF un ecodoppler que evidencia TVP subaguda bilateral. Por la disnea se realiza AngioTc que evidenció presencia de TEP de bajo riesgo. Se interconsultó con Hematologia y se comenzó tratamiento anticoagulante con Dabigatran. El dia viernes concurre a consultorio por presentar nuevamente dolor en ambos miembros inferiores a la altura gemelar. Niega nuevo episodio de disnea.
O: Al examen fisico paciente normotensa, eupneica, FC 80 lpm pulso regular. Se evidencia al EF edema de ambos MMII hasta la rodilla, godet ++, leve asimetria, eritema y calor a predominio de pierna derecha. Presenta dolor la compresión gemelar con mayor dolor en pierna derecha.
E: Se piensa en la posibilidad de un nuevo evento de TVP en paciente intratratamiento ACO.
P: Se solicita nuevo doppler y conducta segun resultado.
Las preguntas que me plantiefueron: 1)Porque se prefierio anticogular con Dabigatran en vez de acenocumarol? 2)Como se controlala dosis con Dabugatran? 3) en caso de complicaciones tiene algun antagonista esteanticoagulante?
Hola Giuli! Por lo que estuve leyendo el dabigatrán es uno de los llamados nuevos anticoagulantes, que presentan una serie de ventajas con respecto al acenocumarol, el anticoagulante que más conocemos nosotros. Dentro de las ventajas que se presentan con la administración del dabigatrán (inhibidor directo de la trombina) cabe destacar las siguientes: facilidad de uso, no necesidad de monitorizarlos sistemáticamente, escasa interferencia con la dieta y con otros medicamentos y aceptable perfil de seguridad.
ResponderEliminarCon respecto al uso de este anticoagulante en el TEP, desde siempre el tratamiento habitual para esta entidad era la asociación de un antagonista de la vitamina K (acenocumarol) asociado a heparina de bajo peso molecular (HBPM), hasta que se alcancen los niveles terapéuticos. Si bien estos fármacos son altamente eficaces para reducir la morbimortalidad del TEP, presentan una serie de desventajas como las mencionadas anteriormente: son de inicio lento de acción, sus propiedades farmacológicas no son muy predecibles, interaccionan con la dieta y otros fármacos, tienen ventana terapéutica estrecha por lo que necesitan periodicamente controles de laboratorio y presentan alta incidencia de hemorragia cerebral. Esto a diferencia de los nuevos anticoagulantes que se administran vía oral, tienen inicio rápido de acción, no es necesario monitorizar el efecto anticoagulante y no presentan interacciones medicamentosas, hace que estos nuevos anticoagulantes como el dabigatrán sea una muy buena opción para este tipo de pacientes que tienen un TEP leve y por lo tanto, indicación de tratamiento ambulatorio. Sin embargo, una de las contras que presentan estos nuevos anticoagulantes, es que no poseen antídotos.
Bibliografía:
Miguel Diez, J. Álvarez, J. L. “Los nuevos anticoagulantes orales en el tromboembolismo pulmonar”. Revista Medicina respiratoria. 2013, 6 (3): 19-27
1) Porque se prefirió anticoagular con Dabigatran en vez de acenocumarol?
ResponderEliminarLos dicumarínicos tienen una ventana terapéutica estrecha por debajo de la cual se reduce la protección de la embolia y por encima se incrementa el riesgo de hemorragia, hay que ajustarlos en cada paciente y, además, tienen múltiples interacciones con otros medicamentos y con algunos alimentos.
Los nuevos fármacos se postulan como alternativa a los dicumarínicos con la gran ventaja añadida de que su perfil farmacocinético estable hace innecesaria la monitorización regular del efecto anticoagulante siendo más seguros en el sentido de riesgo de hemorragias. Pero con la desventaja, también importante, del notable mayor precio del fármaco. Dabigatran inhibe de forma selectiva a la trombina humana con una afinidad muy elevada e inhibe la agregación plaquetaria inducida por trombina.
2) Como se controlala dosis con Dabigatran?
El Dabigatran prolonga TT, TTPA y TP, sobre este último el efecto es mínimo
Las pruebas de TT y TTPA son útiles para valorar efecto anticoagulante, pero insuficientes para valorar concentraciones terapéuticas. Por eso no requiere realizar monitorización cuando se elige esta droga para el tratamiento.
3) En caso de complicaciones tiene algún antagonista este anticoagulante?
Por lo que leí acaba de publicarse en el New England Journal of Medicine el primer estudio que evalúa un fármaco que revierte el efecto del Dabigatran. Esta nueva molécula, llamada idarucizumab, se trata de un fragmento de anticuerpo de administración intravenosa que revierte completamente el efecto de Dabigatran.
Por ende la limitación más importante de dabigatran con respecto a acenocumarol que era la de revertir su efecto ya no cuenta.
1) Porque se prefierio anticogular con Dabigatran en vez de acenocumarol?
ResponderEliminarBien, lo primero a tener en cuenta, es que estamos frente a una elección de tratamiento que corresponde a la anticoagulación a largo plazo de la paciente. Eso quiere decir, que no estamos eligiendo entre los anticoagulantes que se usan en el período agudo del TEP (Heparina de bajo peso molecular, fondaparinux, inhibidos del factor Xa, o heparina no fraccionada).
Dicho esto, vemos que las opciones a elegir son varias, que se clasifican, en líneas generales, por su forma de administración: subcutáneas (Heparina de bajo peso molecular; fondaparinux) y orales (Inhibidores del factor Xa como rivaroxaban; Inhibidores de la trombina como el dabigatrán; Antagonistas de la vitamina K como la warfarina o el acenocumarol).
Entre estas opciones, se prefieren los inhibidores del factor Xa (rivaroxaban) o los inhibidores de la trombina (dabigatrán). La decisión entre cuál de estas dos opciones es mejor, queda a criterio del tratante dependiendo de los riesgos, costos y comorbilidades.
Con toda esta información, la conclusión es que entre acenocumarol y dabigatrán, se prefiera al segundo. Situación más subjetiva sería, si tuviésemos que elegir entre dabigatrán y rivaroxabán.
2) Como se controlala dosis con Dabigatran?
No requiere monitorización de rutina con pruebas de la coagulación. Sin embargo, si se quisiese usar alguna de ellas, se debería optar por el aPTT y el TT.
3)En caso de complicaciones tiene algún antagonista este anticoagulante?
En caso de complicaciones se debe usar un fragmento de anticuerpo monoclonal humanizado, llamado Idarucizumab.